Samtykkeskjema Helseopplysninger

• Alle feltene inneholder informasjon du må tilpasse i klammer [ ] for å fullføre samtykkeskjemaet etter dine behov.
• Malene for Samtykkeskjema Helseopplysninger blir generert som PDF nøyaktig som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut direkte.

---

Samtykkeskjema Helseopplysninger

1. Pasientens opplysninger

Pasient:

– [Ola Nordmann]

– Fødselsdato: [01.01.1990]

– Adresse: [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– Telefonnummer: [+47 123 45 678]

---

2. Nødvendige helseinformasjoner

Helseopplysninger:

– Nåværende helsetilstand: [F.eks. Ingen kjente sykdommer]

– Medisiner: [F.eks. Ingen medisiner]

– Allergier: [F.eks. Allergisk mot pollen]

---

3. Samtykke til behandling

Samtykke:

Jeg samtykker herved til behandling av mine helseopplysninger i henhold til gjeldende lover og regler. [Ja/Nei]

---

4. Informasjon om foresatte (hvis aktuelt)

Foresatt:

– [Kari Nordmann]

– Relasjon: [F.eks. Mor]

– Telefonnummer: [+47 987 65 432]

---

5. Kontakt i nødstilfelle

Nødkontakt:

– Navn: [Petter Nordmann]

– Telefonnummer: [+47 654 32 109]

---

6. Bekreftelse av informasjon

Bekreftelse:

Jeg bekrefter at informasjonen jeg har gitt er korrekt og oppdatert. Jeg forstår mine rettigheter vedrørende behandling av mine personopplysninger.

---

7. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Underskrift: [Ola Nordmann]